ΟΙ ΕΓΓΡΑΦΕΣ ΞΕΚΙΝΗΣΑΝ

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΑΘΛΟΥΜΕΝΟΥ ΜΕΛΟΥΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:…………………………………………………………………………………………………………………

ΟΝΟΜΑ:……………………………………………………………………………………………………………………..

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ:…………………………………………………………………………………….

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΕΡΑΣ:………………………………………………………………………………….

ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ:…………………………………….ΥΨΟΣ:……………..ΒΑΡΟΣ:…………………………

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:……………………………………………………..ΑΡΙΘ:……………………………….

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:……………………………………………………………………………………….

ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΣΧΟΛΕΙΟΥ:……………………………………………………..ΤΑΞΗ:……………………………….

ΧΡΟΝΙΑ ΕΝΑΣΧΟΛΗΣΗΣ BASKET: 1 – 2 – 3 – 4

ΑΛΛΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ:      ΝΑΙ      ΟΧΙ                  ΟΝΟΜΑ ΣΥΛΛΟΓΟΥ:………………………………

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ:………………………………………………………………………………………………..

ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ:………………………………………………………………………………………………………………….

ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΙΑΤΡΟΥ

Σας γνωστοποιώ ότι επιθυμώ να παρακολουθήσει ο γιός / κόρη μου τις προπονητικές αθλητικές εκδηλώσεις των τμημάτων υποδομής του Γ.Σ ΠΑΛΛΗΝΗΣ μπάσκετ για την περίοδο 2014 – 2015.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:…………………………………………………………

Ο ΚΗΔΕΜΟΝΑΣ:……..…………………………………………………